保護者不在時の診察に関する同意書について

当院では､保護者不在で受診する18歳以下(高校生)の方は､
｢保護者不在時の診察に関する同意書｣が必要となります｡
保護者の同伴ができない場合は同意書をご記入の上､
当日にご持参くださいますようお願いいたします｡

ご理解とご了承の程よろしくお願いいたします｡

「保護者不在時の診察に関する同意書」は下記よりダウンロードください｡
書類ダウンロード